美容整形経験(ある場合は、手術した時期と手術部位・内容)
持病(高血圧、糖尿病、喘息、心臓病、肝臓病、精神医学的状態、甲状腺状態など)/薬(定期的に服用しているもの)
薬のアレルギー
希望する手術 / お悩みの部分について。
手術希望時期(お考えの時期がある場合)
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